Intervention pour hernie discale lombaire par voie mini-invasive

Rédigé par Dr Olivier LUCAS

Une intervention chirurgicale n’est souhaitable pour une sciatique par hernie discale que si le traitement médical mis en œuvre de manière adaptée (anti-inflammatoires, antalgiques, myorelaxants, éventuellement infiltration) et pendant le temps nécessaire (4 à 8 semaines) ne suffit pas à soulager la douleur, ou s’il existe une situation relevant de l’urgence : déficit moteur (sciatique paralysante), douleur intolérable non soulagée par la morphine (sciatique hyperalgique), syndrôme de la «queue de cheval» entraînant des troubles périnéaux, sphinctériens, en particulier urinaires.

Une hernie discale découverte sur le scanner ou l’IRM et ne donnant aucun symptôme ne doit pas conduire à une intervention.

LES BUTS & BÉNÉFICES ESCOMPTÉS 

Le but de l’intervention est de libérer la racine nerveuse comprimée, et de faire disparaître la douleur sciatique, ce but est obtenu dans environ 85 % des cas.
Il n’est jamais possible d’assurer que les troubles sensitifs ou moteurs disparaîtront complètement : la racine nerveuse peut avoir été comprimée trop ou trop longtemps et avoir été abîmée. L’intervention ne «remet pas le disque à neuf», les lésions de dégénérescence discale persisteront, et une partie plus ou moins importante des douleurs lombaires persistera après l’intervention. Aucune intervention ne remet l’organisme «à neuf». Aucun résultat n’est jamais garanti à 100%. 

L’INTERVENTION 

Elle a pour but de libérer la racine nerveuse de la compression et se déroule le plus souvent sous anesthésie générale. La majorité des interventions est fait en technique mini-invasive à travers un tube dilatateur et en utilisant des loupes grossissantes ou l'endoscopie.

Le chirurgien accède au disque par une courte incision (environ 2cm), en écartant latéralement la ou les racines ; il retire la hernie discale, vide le centre du disque, pour éviter qu’un fragment libre ne se mobilise et entraîne une récidive de la compression. Le disque n’est jamais entièrement enlevé. La libération de la racine exige parfois un geste de libération complémentaire («rognage») si des éléments osseux contribuent à la compression de la racine. On parle alors de recalibrage lombaire.

Il est parfois nécessaire lorsque la situation de la hernie l’impose, d’enlever une partie de la vertèbre (foraminotomie, arthrectomie, laminectomie) pour libérer convenablement la ou les racines comprimées. La déstabilisation générée par ce geste peut nécessiter une arthrodèse.

LES SUITES de l’INTERVENTION 

Les suites de l’intervention sont peu douloureuses, bien contrôlées par le traitement analgésique. La douleur sciatique disparaît soit dès le réveil soit après quelques jours. La paralysie demande au moins plusieurs jours à récupérer, les troubles de la sensibilité demandent souvent plusieurs semaines avant de régresser. Une récupération complète des troubles sensitifs ou moteurs n’est jamais certaine. 

Le lever est possible le jour même.

Dans une grande majorité des cas, l'utilisation d'un drain n'est pas nécessaire.
Le retour à domicile est possible le jour même (ambulatoire) ou le lendemain. Le Centre du Rachis travaille à la réalisation de cette chirurgie en ambulatoire avec une sortie le jour même.

Il faut avoir une activité physique modérée pendant un mois. Certains patients reprennent leur métier sous deux semaines. Ceci dépend de votre poste de travail. L'arrêt peut-être plus long et la reprise peut-être partielle avec une limitation des ports de charge.

Les RISQUES inhérents à toute intervention chirurgicale: 

Les risques propres à l’anesthésie vous seront expliqués par le médecin anesthésiste. 

Les troubles de cicatrisation sont très rares mais peuvent imposer une nouvelle intervention.

Le positionnement sur la table d’opération peut causer des compressions de la peau, des vaisseaux, des nerfs ou, exceptionnellement des globes oculaires, pouvant à l’extrême entraîner une perte de la vision. 

Le risque de phlébite (veine obstruée par un caillot sanguin) est très faible. Un traitement anticoagulant préventif n’est nécessaire qu’en cas de prédisposition, ou lorsque l’alitement se poursuit au-delà de 24 heures. Une embolie pulmonaire peut à l’extrême se produire. Il s’agit d’une complication grave, parfois mortelle. 

Les RISQUES propres à la chirurgie de la hernie discale: 

A l'heure actuelle, il n'y a pas de complications dans près de 98% des cas. Cependant, vous devez être conscient des complications possibles. Une chirurgie contre la douleur, en l'absence de déficits moteurs ou sphinctériens, n'est jamais obligatoire.

• Le risque d’erreur de niveau est faible mais réel. Pour cette raison, vous devez impérativement apporter vos radiographies, scanner, IRM, nécessaires au chirurgien pour l’intervention. Ce risque est considérablement réduit par le repérage radioscopique effectué immédiatement avant l’intervention. Il est plus élevé chez les patients corpulents. 
• Une brèche de la dure-mère (enveloppe contenant le LCR, liquide céphalo-rachidien, et les racines nerveuses) peut survenir pendant l’intervention en dépit des précautions prises. Elle peut le plus souvent être fermée par le chirurgien. Il s’agit alors d’un incident sans conséquence. Elle peut se compliquer par une fuite de LCR, soit contenue dans les parties molles (méningocèle) soit s’écoulant par la cicatrice (fistule). Une infection du LCR peut alors survenir, il s’agit d’une complication très rare mais potentiellement grave, demandant un traitement spécifique. Une nouvelle intervention peut être nécessaire. 
• Un hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention, s’il est volumineux, il peut entraîner une compression des nerfs contenus dans le canal lombaire, et causer douleurs, paralysies, anesthésies, troubles urinaires ou du sphincter anal (incontinence ou rétention) : syndrôme de la queue de cheval. Une réintervention pour évacuation de l’hématome est nécessaire. La récupération des déficits n'est pas systématique
• Des complications neurologiques peuvent survenir : troubles sensitifs (insensibilité, paresthésies), troubles moteurs avec paralysie, très rare, souvent d’origine ischémique (défaut d’irrigation sanguine). Ces troubles sont le plus souvent transitoires, très rarement définitifs.
  • Des troubles urinaires (difficultés ou impossibilité à uriner) apparaissent parfois dans les 24 premières heures, la vessie doit alors être vidée à l’aide d’une sonde. Ces troubles sont très habituellement transitoires.
  • Des troubles digestifs peuvent survenir (ballonnements, retard à la réapparition des selles, exceptionnellement occlusion intestinale). Ils constituent beaucoup plus souvent des désagréments que des complications. 
• L’infection du site opératoire est rare (0,1% à 1% en dépit des précautions prises). Il s’agit le plus souvent d’une infection superficielle, qui peut être réglée par des soins adaptés. Une nouvelle intervention pour nettoyage local est parfois nécessaire. Les infections profondes (discites = infections du disque) sont rares. Le disque, non vascularisé, se défend mal contre les microbes : le traitement peut être long et difficile. Des séquelles, notamment douloureuses, peuvent persister définitivement. 
• Une récidive de la hernie discale (sur le même disque) est possible, dans 2% à 5% des cas, avec 2 pics de fréquence : dans les premiers mois, ou après 5 ans. 
• Les RISQUES EXCEPTIONNELS mais décrits dans des publications médicales :
  • Une lésion des gros vaisseaux abdominaux (aorte, veine cave, vaisseaux iliaques) situés en avant du rachis, par les instruments utilisés pour vider le disque, peut entraîner une hémorragie grave, et à l’extrême le décès. Le risque de lésion d’un autre viscère abdominal (intestin,uretère) est très exceptionnel.
  • Le risque de complication oculaire (perte de la vision partielle ou complète d’un œil ou des 2 yeux) est très exceptionnel.
  • Le risque d’hémorragie importante pendant l’intervention est extrêmement faible, mais non nul.
  • Une transfusion sanguine peut, à l’extrême, s’avérer nécessaire. Toute transfusion comporte un risque très faible mais non nul de contamination (hépatite, SIDA). 
  • Certains antécédents, certaines particularités, affections ou maladies (malformations, diabète, obésité, artérite ou autres affections vasculaires, alcoolisme, tabagisme, toxicomanies, comportements addictifs, affections psychiatriques, prise de certains médicaments, maladies du foie, maladies sanguines, tumeurs, séquelles d’interventions ou de traumatismes, etc.) peuvent causer ou favoriser la survenue de complications particulières, parfois graves, à l’extrême mortelles.